Héctor Manuel Infanzón Talango, LN. EDC.
•Educador en diabetes certificado del Centro de Atención Integral del Paciente con Diabetes del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán•Vocal de la mesa directiva de la Federación de Educadores en Diabetes de México A.C.
Contacto: hector.infanzont@incmnsz.mx
Con la actualización del modelo de los comportamientos de autocuidado propuesto por la Asociación de Especialistas para la Educación y Cuidado de la Diabetes (ADCES por sus siglas en inglés), se hace referencia al automonitoreo más allá del manejo de la glucosa en sangre, para incluir otros elementos relevantes, tales como el control de la presión arterial, la actividad física, el consumo de alimentos, el peso y la composición corporal, la medicación, el cuidado de los pies/la piel, el estado de ánimo, el sueño, algunos síntomas como la dificultad para respirar y otros aspectos del autocuidado personal.
¿Por qué el comportamiento del automonitoreo puede contribuir a resultados más saludables? Se ha descrito que a través del cambio de conducta, el consultante con diabetes podrá:
•Dar seguimiento a información adecuada y precisa.
•Mantener registros organizados y compartirlos con el equipo médico.
•Identificar tendencias en los resultados.
•Facilitar el empoderamiento y compromiso. Por lo anterior, podemos visualizar que en el modelo ADCES 7 (Figura 1), se reconoce a esta herramienta como un “trampolín” hacia los otros 6 comportamientos de autocuidado, debido a que la medición de glucosa en sí misma, produce información o datos y, saber cómo usar estos datos, es lo que sirve como medio para el cambio.
Figura 1. Actualización del modelo de los 7 comportamientos de autocuidado de la diabetes. The ADCES7 Self-Care Behaviors™. Sci Diabetes Self Manag Care. 2021;47(1):30-53.
¿Por qué necesitamos abordar el automonitoreo en nuestras sesiones de educación en diabetes? Esta conducta ayuda a visualizar la causa y efecto de diferentes decisiones a través de la medición de glucosa capilar o intersticial, lo que la convierte en un instrumento de motivación efectiva, debido a que las personas que viven con diabetes y las condiciones relacionadas, contribuyen activamente a la creación y recopilación de datos mediante esta práctica, lo que permite, a su vez, compartir valiosas experiencias relativas al cuidado personal. Sin embargo, para lograr este comportamiento de forma exitosa, es importante que como educadores en diabetes ayudemos a las personas con esta patología a desarrollar conocimientos y habilidades, y reconocer o solucionar las barreras relacionadas con el automonitoreo de glucosa, para que, en conjunto, se transforme en resultados de salud. (Tabla 1)
Tabla 1. Conocimientos, habilidades y barreras a solucionar
para educar en el comportamiento de automonitoreo de la glucosa.
Tabla adaptada de: The ADCES7 Self-Care Behaviors™. Sci Diabetes Self Manag Care. 2021;47(1):30-53.
A continuación, se plantea un escenario que integra lo anterior:
Paso 1. Conocimiento del comportamiento (automonitoreo mínimo de glucosa en sangre): Victoria comparte sus registros de glucosa en sangre con su educador en diabetes, quien identifica que hay momentos en los cuales no se está monitoreando.
Paso 2. Identificación de barreras (carga del tratamiento): el educador en diabetes reconoce el mantenimiento de registros de Victoria y pregunta sobre las mediciones faltantes. Victoria comenta que evita monitorear la glucosa en sangre en el trabajo, porque se siente estigmatizada.
Paso 3. Resolución de barreras (uso de monitoreo continuo de glucosa): el educador en diabetes explora los sentimientos de Victoria y revisa otras opciones para medir la glucosa en sangre con Victoria. Ella siente curiosidad por el monitor continuo de glucosa tipo “flash” y accede a probarlo.
Paso 4. Cambio de comportamiento (obtención de datos de glucosa en sangre a través del automonitoreo y del monitoreo continuo de glucosa): después de recibir instrucciones sobre el equipo y los momentos para escanear el sensor, Victoria se sintió lista para utilizarlo durante una prueba de 14 días. Se acuerda acudir con registros y reporte de datos para que en conjunto con el equipo, se tomen decisiones compartidas con respecto a su manejo farmacológico (utiliza insulina basal).
¿Qué herramienta podríamos incluir para lograr el automonitoreo?
Aunque los profesionales de la salud nos formemos como especialistas para el cuidado y manejo de la diabetes, debemos reconocer que las personas con diabetes son los expertos, por tal motivo, es de suma importancia involucrarlos para discutir las diferentes opciones de manejo y adaptar las mejores herramientas con base en la situación particular; de esta forma se incrementan las probabilidades de adherencia.
Por lo anterior, se ha propuesto integrar el modelo de entrevista motivacional (EM) como herramienta para lograr una práctica exitosa de automonitoreo, ya que es un estilo de consejería directivo, centrado en la persona para generar cambios de conducta, ayudando a los consultantes a explorar y resolver la ambivalencia (1).
A continuación, analizaremos algunos puntos importantes para entender porque la EM es útil y cómo aplicarla en las sesiones de educación para lograr buenos resultados:
¿De dónde surge la EM?
Estrategia de consejería basada en evidencia, construida sobre el modelo de asesoría centrada en el cliente de Carl Rogers, el modelo transteórico de cambio de Prochaska y DiClemente, la teoría de valores humanos de Milton Rokeach y la teoría de la autopercepción de Daryl Bern.
¿Cuáles son sus principios?
El enfoque implica respuestas selectivas al discurso del consultante, de tal forma que ayude al mismo a resolver la ambivalencia y avanzar hacia el cambio. Los cuatro principios rectores (2) que subyacen a este enfoque de asesoramiento incluyen:
1.Expresar la empatía.
2.Desarrollar discrepancia.
3.Lidiar con la resistencia.
4.Apoyar la autoeficacia.
¿Qué técnica podemos utilizar como educadores en diabetes?
La entrevista motivacional breve puede aplicarse en una entrevista corta, de 30 segundos a 15 minutos, y tiene cuatro momentos diferenciados (3) que se describen a continuación:
1.Inicio de la entrevista: introducir un tema/problema mediante una pregunta abierta y previa solicitud de permiso. Por ejemplo: “¿Quieres que hablemos de…?
2.Exploración de motivos de preocupación: provoca que el paciente empiece a pensar sobre sí mismo y su conducta. En esta etapa sirven las técnicas de apoyo narrativo. Por ejemplo: “¿Qué te preocupa del monitoreo de glucosa? ¿Qué dificultades crees que tienes para lograr el esquema propuesto de monitoreo?”. (Exploración de la ambivalencia).
3.Elección de opciones para el cambio: mediante preguntas abiertas y escucha reflexiva. Por ejemplo: “dices que cuando has intentado monitorear tus niveles de glucosa, te sientes abrumada y molesta (escucha reflexiva); ¿qué otras opciones crees tener para manejar esas emociones?”.
4.Finalizar realizando un resumen: de lo expresado por el paciente y preguntándole si es correcto. Por ejemplo: “¿Te he comprendido bien? ¿Esto era lo que tratabas de explicarme?”.
¿Qué conductas debemos seguir como educadores en diabetes?
Como profesionales interesados en utilizar la herramienta de EM en nuestras intervenciones educativas, es de ayuda que desarrollemos algunas habilidades específicas:
•Expresar aceptación y afirmación.
•Obtener y reforzar selectivamente las propias declaraciones de motivación del consultante, expresiones de reconocimiento del problema, preocupación, deseo, intención de cambio y capacidad de cambiar.
•Monitorear el grado de preparación del consultante para cambiar y asegurarse que los avances no generen en él resistencia.
•Afirmar la libertad de elección y autodirección del cliente.
Paso a paso en mis sesiones educativas de automonitoreo.
En el documento The role of blood glucose monitoring in diabetes managment de la Asociación Americana de Diabetes (4), nos proponen algunas preguntas inspiradas en la entrevista motivacional que pueden ser útiles para obtener estrategias de cambio de las personas con diabetes.
Paso 1. Establecer la agenda: “si le parece bien, me gustaría hablar sobre cómo le va con su diabetes”.
Paso 2. Evaluar el autocontrol: “muchas personas luchan por el control de la glucosa y la forma de comer; ¿cómo te está yendo con ello?".
Paso 3. Reforzar el éxito y evitar las recaídas, o bien, elegir una práctica de automanejo para abordar: “excelente trabajo con X. ¿Quieres hablar de Y o tal vez de Z?”.
Paso 4. Tasa de importancia: “en una escala del 1 al 10, ¿qué tan importante es...?”.
Paso 5. Tasa de confianza: “en una escala del 1 al 10, ¿qué tan seguro estás?”.
Paso 6. Decidir si centrarse en la importancia o en la confianza: si la importancia es baja (<7), céntrese en ella; si la importancia es alta (>7) y la confianza es baja (<7), céntrese en la confianza; si ambos son altos y el autocontrol es deficiente, concéntrese directamente en las barreras y en cómo la persona cree que podría superarlas. Proporcionar sugerencias si es necesario.
Paso 7. Identifique las barreras para el monitoreo en sangre capilar (BMG por sus siglas en inglés) y explore soluciones: obtenga soluciones de la persona haciéndole las preguntas: "¿Por qué dijo X y no más bajo?" y “¿Qué se necesitaría para aumentar la importancia (o la confianza)?”.
Paso 8. Negociar y acordar una meta alcanzable y realista: Se sugiere utilizar las metas en formato SMART, que forma parte de la consejería y del modelo de atención centrado en la persona.
Paso 9. Seguimiento clínico-educativo: revisar la meta de autocontrol, reforzar el éxito y elaborar una estrategia de mantenimiento, o establecer una estrategia y una nueva meta alcanzable.Con lo anterior, se demuestra que el enfoque inspirado en la entrevista motivacional para asesorar a los consultantes con diabetes, nos ayuda a abordar las barreras para llevar a cabo un automonitoreo exitoso.
¿Cuál es nuestro papel como educadores en diabetes?
•Hacer preguntas abiertas.
•Escuchar reflexivamente.
•Resumir.
•Afirmar.
•Provocar declaraciones automotivacionales.
•Establecer una agenda compartida/toma de decisiones.
•Permitir a los clientes interpretar la información.
•Fluir con la resistencia en lugar de confrontar.
•Construir discrepancia.
•Permitir la “plática sobre cambio”.
•Negociar un plan de cambio.
Entonces, al utilizar la entrevista motivacional como herramienta en nuestras sesiones educativas enfocadas en el automonitoreo, debemos considerar:
•Requiere consultantes activamente involucrados que trabajan con equipos de atención médica informados y proactivos. •La filosofía de empoderamiento está en concordancia con este enfoque de la atención (6).
•Implica establecer asociaciones con consultantes individuales y crear prácticas centradas en el paciente.
•Los beneficios para los consultantes incluyen una mejor comunicación con los profesionales de la salud o educadores en diabetes, mayor satisfacción con la atención, mejores metas de control metabólico y psicosociales, y bienestar emocional.
•Los beneficios para los educadores en diabetes incluyen el logro de los estándares de atención recomendados, mejores resultados y una mayor satisfacción profesional.
Referencias bibliográficas
1) Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People for Change. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2002.
2) Kiy AM. Cognitive-behavioral and psychoeducational counseling and therapy. In: Helm KK, Klawitter B. Nutrition Therapy: Advanced Counseling Skills. Lake Dallas, TX: Helms Seminars; 1995:135-154.
3) Rivera Mercado S, Villouta Cassinelli MF, Ilabaca Grez A. Entrevista motivacional: ¿Cuál es su efectividad en problemas prevalentes de la atención primaria? Aten Primaria. 2008;40(5):257-61
4) Weinstock R. et. al. The role of blood glucose monitoring in diabetes management. American Diabetes Association; 2020.
5) Association of Diabetes Care and Education Specialists, Kolb L. An Effective Model of Diabetes Care and Education: The ADCES7 Self-Care Behaviors™. Sci Diabetes Self Manag Care. 2021;47(1):30-53.
6)Funnell M and Anderson RM. Empowerment and Self-Management of Diabetes. Clin Diabetes 1 July 2004; 22 (3): 123–127
